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一份泄露的内部文件曝光BC省新冠疫情死亡率最高的大温一家养老院的恐怖情形,由于低级失误导致多达26名老人惨死!也对相关机构在迎接第二波疫情的爆发提出了重要警示!
一位自称为BC省卫生部门经理的人士匿名爆料了一份内部调查报告,曝光BC省新冠疫情死亡率最高的大温兰里养老院(Langley Lodge)在爆发疫情期间26人惨死的事件,触目惊心!
据说这份长达30页的报告日期为8月11日,由Langley Care Society首席执行官Debra Hauptman撰写。
她表示这份报告的目的不是要怪罪,指责或推卸责任, “ 是为了检讨审查以帮助各家养老机构如何迎接第二波新冠疫情。”
这份调查报告指兰里养老院Langley Lodge两次爆发新冠疫情都是因为犯了许多低级错误,最后导致26名老人感染死亡,是BC省所有养老院中死亡人数最多的一家。
Langley Lodge爆发疫情的经过
这份内部调查报告指,只有139张病床的兰里养老院Langley Lodge第一次爆发疫情是在3月26日,当时一名感染新冠的夜班护士在轮班前没有按要求进行筛查,在自己出现症状的同时还给居民提供护理,传播了新冠病毒。
由这名夜班护士引爆的第一次疫情爆发很快得到控制,但是4月27号,另一名工作人员又第二次在养老院传播病毒后,造成养老院再次爆发疫情,导致更多老人死亡。
报告列出包含疫情爆发的时间表“这名员工在出现不适后还工作了2个班次,但没有报告,也没有进行筛查”。 “在可能违反个人防护装备的情况下,还为两个独立单位的16位居民提供护理。”
随着病毒从养老院的一层传播到另一层,最终导致15名工作人员和51名居民感染新完病毒,其中包括为痴呆症和其他认知障碍者提供护理的26个单位。
另外,员工缺乏有关COVID-19预防措施的临床指导,也无法正确把居民彼此隔离,导致爆发的疫情失控。
像许多长期护理院一样,兰里养老院Langley Lodge居民的平均年龄为85岁,其中许多人属于医疗最复杂和风险最高的COVID-19人群。
随着病毒在这家养老院中肆虐,该报告称养老院“人员配备水平出乎意料的急剧下降,导致持续严重的人员配备短缺”,原因是护士由于个人防护设备不足而离职,而客房服务工作人员也出现“巨大短缺” ”,导致其他人精疲力尽。
留下来的护工也只能竭尽所能保护自己。
报告指”由于担心被感染,许多工作人员都穿着双层睡袍,而且睡袍非常薄且不耐水。一些工作人员自己购买了危险品防护服,并在防护服上穿上了长袍。”
报告指工作人员在穿脱个人防护设备(PPE)也存在很多隐患。
但是,即使在菲沙卫生当局加大了培训力度之后,审计仍发现这家养老院“需要更多的教育和指导”才能避免感染。
在5月12日的感染预防和控制审核中评估的59个项目中,养老院有18个未达到标准。
据说在菲沙卫生区提供了4个不同的PPE标志,在这家养老院发现每个标志“错误张贴”。在其他情况下,审核发现养老院同一杂物间发现了推车和垃圾桶有污染的风险。
当时非常明显,为无症状患者的大规模进行检测,是检测隐形病例的重要工具。但报告发现,直到5月4日菲沙卫生区(Fraser Health)才首次进行广泛的测试。
报告也警告BC省养老院机构以此为警示,避免再次发生这种情况。
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