每年20万人中招！去药房配药，差点丧命

这位来自新不伦瑞克省蒙克顿、35 岁的两个孩子母亲 Marissa Dawson, 在 2024 年 10 月被医生开了一种新的抗过敏药，用来缓解慢性湿疹带来的瘙痒。

她本该拿到的是抗组胺药 hydroxyzine(羟嗪), 但她在 Shoppers Drug Mart 药房拿到的却是 hydralazine(肼屈嗪), 一种用于降血压的药物。

她吃了半年发现不对劲, 期间各种身体不适: 面部潮红、头晕、呼吸困难。"我整个人非常虚弱, 还经常有要晕倒的感觉, "她说。到今年4月, 症状越来越严重，她妈妈直接把她送进急诊室。在急诊护士检查药单后，才揭开真相: 半年都在吃错药!

最严重的后果: 生命代价

2016 年, 安省密西沙加一名 8 岁男孩 Andrew 就因药房配错药, 一次性服用致命剂量肌肉松弛药, 不幸身亡。他妈妈 Melissa Sheldrick 说: "药物的威力和风险, 真的让人害怕。我们亲身经历过, 真的一瞬间就改变一切。"

从那以后, Melissa 成为加拿大药物安全的积极倡导者, 也加入了 ISMP Canada(药物安全改进组织)。她说, 问题远不止个别失误, 关键是整个系统的漏洞: "不是每个人都能三重检查, 只有加固制度, 错误才不会传递到患者手里。"

图源：Melissa Sheldrick

药房承认: 疲劳+流程缺失

回到 Dawson 这起事件。她事后投诉到新不伦瑞克省药剂师协会。调查发现, 出错原因主要是药名相似+员工疲劳。更关键的是, Dawson 拿药时, 药房根本没按规定给她做新药讲解——这本该是最后一道防线!"我就是被递了个药袋, 什么都没问。"

药房事后承认失误, 也采取了措施: 贴出药名易混清单、强化取药讲解、让员工集体培训。协会要求药房一年内每月自查, 并且所有新药处方都要做讲解和记录。

Loblaw(Shoppers Drug Mart 母公司)称, 这起事故是人为失误, 已复盘流程, 并承诺提升标准。

图源：gncc.ca

一年可能20万起药物事故

其实, 这种配错药的乌龙, 在加拿大并不罕见。多伦多大学药学教育研究员 Jennifer Lake 说, 加拿大一年药方开出超 8 亿份, 但药物错误的真实数量远比官方报告多。

2024 年, 只有 1700 家药房(全国约 1.2 万家药房的一小部分)向国家数据库报告了药物事故, 就有 2.6 万起。也就是说，全国每年发生的药物事故，可能达到 20 万起。

药物系统越来越复杂, 不仅医生、药剂师, 现在还有护士、虚拟医疗等多方参与, 每多一步, 风险就增加。药剂师工作量也越来越大, 疲劳、流程跳步、药名相似, 都可能引发事故。

各省对药剂师疲劳有规定。比如阿省、BC省等, 都明确要求合理工时和休息。新不伦瑞克省今年也将出台强制休息政策。

不少网友遇到类似事件

“Shoppers最近差点也给我发错药。”

“我老婆手术后，我去Shoppers药房帮她取止痛类处方药，结果他们把药开在我名下。我当时就说：‘呃……这不是给我的。’然后他们才改过来。”

“我年迈的祖父也遇到过一模一样的情况。他当时觉得不对劲，就去问，结果药房的人还坚持说没问题，把药给他带走了。幸好他的两个孩子都是医疗从业人员，而且住得很近，他可以打电话确认。要是他真吃了那药，后果会非常严重，因为那药会和他平时的处方产生冲突。后来他们回到Shoppers反映问题时，药房人员对自己的错误完全不当回事。”

“我也在一家特别忙的Shoppers遇到过类似情况。工作人员把别人的药递给我，甚至还试图把责任推到我身上。连句道歉都没有。我后来换去了Sobeys的药房，从此再也不后悔离开原来的老药房。”

“对，他们最近还差点把Buscopan(解痉药)当成Buspirone(抗焦虑药)给我。我自己清楚我在吃什么药，也吃了挺久了。一开始他们还说：‘没有问题，就是Buscopan。’我让他们再核对一下，他们回来就说：‘非常抱歉，其实是Buspirone，我们马上给你准备好!’我猜是有人把医生的续方单看错了。我理解人都会犯错，这没问题。但从这篇文章和这些评论来看，这可能是一个更普遍的问题。”

如何防范? 专家: 取新药一定要问清楚

最后，专家建议, 去药房取新药, 一定要主动要求药剂师讲解, 拿到药当场核对, 并随时更新用药清单。

Dawson 说, 这次事件让她再也不敢大意: “现在取药我都会反复核对, 保护自己最重要。”